Fausse déclaration, le rôle du médecin conseils

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Les assureurs sont souvent confrontés au secret médical, d’autant plus dans les dossiers d’assurance emprunteur.  En cas de sinistre léger comme par exemple une ITT (incapacité temporaire de travail) de quelques semaines, en général les assureurs remboursent l’emprunteur sans diligenter d’enquête. Mais dans les cas les plus graves comme les décès ou la PTIA (perte totale et irréversible d’autonomie), l’assurance peut fort bien chercher à savoir si le décès aurait pour cause une pathologie antérieure à la signature de l’assurance emprunteur. Pour le savoir, il n’y a qu’une solution, se procurer le dossier médical de l’assuré. Mais aucun médecin ou professionnel de santé n’acceptera de divulguer la moindre information, que ce soit le médecin traitant, un  médecin occasionnel ou bien un praticien exerçant en clinique ou en hôpital, y compris les praticiens para-médicaux et les personnels de ses établissements (article L 1110-4 du code de la santé publique)

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Comment les assureurs peuvent ils avoir connaissance d’une fausse déclaration de l’assuré ?

Lorsque l’on signe un contrat d’assurance emprunteur, on renseigne un questionnaire santé très précis. (article L 113-2 du code des assurances) Et il faut savoir qu’en cas de fausse déclaration ou d’omission, l’assurance peut refuser d’indemniser l’emprunteur. Par exemple si un assuré omet de déclarer une grave maladie n’entant pas dans le cadre du droit à l’oubli, et qu’il en décède quelques années plus tard, l’assureur refusera l’indemnisation. Et c’est le conjoint survivant ou les héritiers qui devront régler le montant du capital restant dû à la banque, et non l’assurance.

Cela peut même aller plus loin, l’indemnisation peut être refusée même s’il n’y a aucun rapport de cause à effet entre la fausse déclaration ou l’omission et la pathologie qui entraine le décès. Le simple fait d’avoir fraudé peut entrainer la nullité du contrat d’assurance emprunteur.

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Par conséquent en cas de sinistre, l’assureur n’aura qu’à démonter une fausse déclaration pour remettre en cause l’indemnisation. Pour cela, ils ont recours à des médecins conseils  seuls habilités à demander et consulter les dossiers médicaux. Mais attention, le médecin conseil de la compagnie d’assurance est lui aussi soumis au secret médical, il ne peut donc pas communiquer les éléments du dossiers d’un patient à l’assurance.

Si le médecin-conseil révèle à l’assurance des éléments probants ou non, puisés dans le dossier médical, il commet une faute grave et l’assuré peut l’attaquer en justice pour obtenir des dommages et intérêts. Il s’expose en outre à des sanctions internes lourdes prises par l’ordre des médecins.

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Si un médecin refuse de transmettre les éléments nécessaire à son collègue médecin-conseil ou expert, celui ci demandera à l’assuré de se les procurer auprès de son médecin (c’est un droit). L’assuré devra ensuite les lui remettre. Si l’assuré refuse, l’assurance peut suspendre l’indemnisation.

Le rapport que remet le médecin conseil à l’assureur ne peut que mentionner si la cause du décès ou de l’invalidité est en rapport avec l’une des causes d’exclusion du contrat ou si les déclarations de l’assuré étaient mensongères.

Si l’affaire est portée en justice, le juge lui même ne peut avoir connaissance du dossier médical. Si quelqu’un conteste le rapport du médecin conseil, seul un médecin expert pourra à nouveau se pencher sur le dossier pour confirmer ou infirmer le premier rapport.

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Publié dans Conseils et législation sur l'assurance emprunteur.

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